О выборах глав муниципальных образований и других должностных лиц местного самоуправления в Кировской области (утратил силу в соответствии со ст. 70 Закона Кировской области от 28.07.2005 № 346-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(название избирательного объединения, избирательного блока
________________________________________________________________________________
и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом  на  должность  главы  муниципального  образования (иного должностного лица местного самоуправления) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность
________________________________________________________________________________
и место жительства кандидата, серия и номер его паспорта, принадлежность к
________________________________________________________________________________
избирательному объединению (избирательному блоку), наличие неснятой и
________________________________________________________________________________
непогашенной судимости, номера статей УК РФ, Основ Уголовного законодательства СССР,
________________________________________________________________________________
УК союзных республик, гражданство иностранного государства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.)

Адрес места жительства (наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись избирателя

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего

________________________________________________________________________________

его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания ________________________________________________________

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места
________________________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта
________________________________________________________________________________
или заменяющего его документа)

Подпись и дата подписания ________________________________________________________