ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ОБ ОТЗЫВЕ
___________________________________________________________________________
(депутата, члена выборного органа местного самоуправления,
выборного должностного лица местного самоуправления (при печатании
подписного листа ненужное в бланк подписного листа не вносить))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования в Кировской области,
номер округа, где собираются подписи граждан)
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы отзыва |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (полностью) депутата, члена выборного органа
местного самоуправления, выборного должностного лица
местного самоуправления (при печатании подписного листа
ненужное в бланк подписного листа не вносить))
N п/п | Фамилия, имя и отчество | Дата (число, месяц, год) рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы, собиравшего подписи)
____________________