ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов
(бизнес-планов) для получения государственной поддержки
1. Претендент (наименование) ________________________________________
2. Юридический адрес _______________________________________________
3. Руководитель (должность, Ф. И. О., телефон) ___________________________
__________________________________________________________________
4. Контактное лицо (должность, Ф. И. О., телефон) ________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно - правовая форма ___________________________________
6. Величина уставного капитала ______ тыс. руб. _____ тыс. $.
7. Наличие государственной и муниципальной собственности в
уставном капитале ______________ (%).
8. Крупнейшие акционеры (участники) __________________________________
__________________________________________________________________
9. Наименование инвестиционного проекта _____________________________
__________________________________________________________________
10. Полная стоимость проекта ________ тыс. руб. _____ тыс. $.
11. Запрашиваемая форма государственной поддержки ___________
12. Объем государственной поддержки _________ тыс. руб. _____ тыс. $.
13. Срок окупаемости проекта ___________________________ лет.
14. Чистый приведенный доход ________________________________
15. Бюджетная эффективность _________________________________
16. Гарантийные обязательства _______________________________
(При залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование; при предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица указать наименование, реквизиты, объем гарантий).
Подпись и печать руководителя ____________________
(должность, Ф. И. О.)
Дата подачи заявки _______________________________