О выборах Губернатора Кировской области (утратил силу в соответствии со ст. 4 Закона Кировской области от 30.06.2005 № 341-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Избирательным объединением (Избирательным блоком) ______________________________________________________

(название Избирательного объединения,
_________________________________________________________________________
Избирательного блока и номер регистрационного свидетельства)

кандидатом на должность Губернатора Кировской области

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая должность и
_________________________________________________________________________
место жительства кандидата, серия и номер его паспорта, принадлежность к
_________________________________________________________________________
Избирательному объединению (Избирательному блоку), наличие неснятой и
_________________________________________________________________________
непогашенной судимости, № статей УК РФ, Основ Уголовного законодательства
_________________________________________________________________________
СССР, УК союзных республик, гражданство иностранного государства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения. В возрасте 18 лет - число и месяц рожд.

Наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись избирателя

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                                                                         (фамилия, имя, отчество),

_________________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего
_________________________________________________________________________
его документа лица, собирающего подписи)

подпись и дата подписания _____________________________

Уполномоченный представитель Избирательного объединения, Избирательного блока

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

подпись и дата подписания _____________________________