О выборах Губернатора Кировской области (утратил силу в соответствии со ст. 4 Закона Кировской области от 30.06.2005 № 341-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (самовыдвижение) кандидатом на должность Губернатора Кировской области

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность и
_________________________________________________________________________
место жительства кандидата, серия и номер его паспорта,
_________________________________________________________________________
наличие неснятой и непогашенной судимости, № статей УК РФ,
_________________________________________________________________________
Основ Уголовного законодательства СССР, союзных республик,
_________________________________________________________________________
гражданство иностранного государства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.

Наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись избирателя

Подписной лист удостоверяю ________________________________________________

                                                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

дата рождения, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания ____________________

кандидат на должность Губернатора Кировской области

Подпись и дата подписания ___________________________