______________________________ "___"__________ 200__ г. (наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол) составил в соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ настоящий протокол в отношении _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства, место работы и должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование и место нахождения юридического лица, в отношении которого составляется протокол, Ф.И.О. и должность его представителя) о том, что ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
(дата, время (период) и место совершения правонарушения) _________________________________________________________________________________ (кратко описываются действия (бездействие), совершенные физическим или юр. лицом) то есть совершил(а) правонарушение(я), предусмотренное(ые) частью (частями) _____________ статьи (статей) ______________ Закона Кировской области об административной ответственности в Кировской области.
Потерпевшим по делу является ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, место работы и должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность потерпевшего) Свидетелями, удостоверяющими факт правонарушения, являются: 1. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
Объяснение физического лица или представителя юридического лица, в отношении которого составлен протокол: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Иные сведения по делу: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Предусмотренные КоАП РФ права и обязанности лица, в отношении которого составлен протокол (его представителя), потерпевшего, свидетелей разъяснены:
____________________________________________________________________________ (подпись должностного лица, составившего протокол, и лиц, которым разъяснены их права и обязанности)
Протокол составил: _________________ (_______________________) (подпись) (Ф.И.О.)
С протоколом ознакомлен: ____________________________________________________________________________ (подпись лица, в отношении которого составлен протокол, или его представителя)
От подписания протокола отказался: _____________________________________________________________ (подпись должностного лица, составившего протокол)
Копия протокола вручена: ____________________________________________________________________________ (подпись лица, в отношении которого составлен протокол, или его представителя, потерпевшего) |