Куда: ________________________________
(наименование организации)
________________________________
(Ф. И. О. руководителя)
От кого: ________________________________
(Ф. И. О. полностью)
имеющего паспорт (удостоверение)
________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
проживающего по адресу:
________________________________
(указать полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг
Прошу предоставить мне (моему опекуну, попечителю, другому законному представителю гражданина) и (или) членам моей семьи субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.
К заявлению прилагаю нижеследующие документы (подчеркнуть какие):
1. Справка о составе семьи, выданная по месту жительства.
2. Разрешение на проверку достоверности сведений, представленных гражданином.
3. Исключен - постановление Правительства Кировской области от 25.09.2001 № 3/12
3. Соглашение о погашении задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг.
4. Справки о совокупном семейном доходе за прошедшие три месяца:
__________________________________________________________________
(о заработной плате, стипендии, пособии по безработице,
__________________________________________________________________
алиментах, доходах предпринимателя без права
юридического лица, иных доходах)
Ф. И. О. ____________________ ______________________
(подпись и дата)