Форма заявления о прекращении предоставления государственной услуги
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от _____________________________.
Заявление о прекращении предоставления субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения ____________________________
СНИЛС ____________________________________
тел.: ____________________________________
адрес электронной почты: _________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | |||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | ||
Место государственной регистрации | |||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе:
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения ____________________________
СНИЛС ____________________________________
тел.: ____________________________________
адрес электронной почты: _________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении:
Кем является заявитель |