Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги ... (утратил силу на основании Постановления Городской Управы г. Калуги от 22 января 2016 года N 20-п)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежной компенсации
на питание беременным женщинам"

                                      В управление социальной защиты города
                                      Калуги
                                      ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
               о назначении денежной компенсации на питание

    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: г. Калуга, ________________________________________,
д. _______, корп. _______, кв. _________, телефон: ________________________

прошу назначить денежную компенсацию на питание в соответствии с Законом
Калужской области от 06.05.2005 N 69-ОЗ "Об обеспечении полноценным
питанием кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет и
установлении размера денежной компенсации на питание беременным женщинам и
детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании":
    - как состоящей на учете в медицинских учреждениях в связи с
беременностью;
    - детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании:
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
    Для назначения денежной компенсации на питание представляю следующие
документы:

    Денежную компенсацию на питание прошу перечислять:
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,
                             отделение связи)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих утрату права на получение денежной компенсации на питание.
    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных"
    я, ___________________________________________________________________,
проживающая по адресу: ___________________________________________________,
паспорт N ______________________, выданный "______" ___________20____ года,
в целях предоставления мне денежной компенсации на питание даю согласие на
обработку моих персональных данных, указанных в представленных мною
документах. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование и передачу в указанную
мной кредитную организацию или отделение связи, а также на обезличивание,
блокирование, уничтожение моих персональных данных.
    Данное согласие действует на период предоставления мне денежной
компенсации на питание, а в части хранения персональных данных - также в
течение пяти лет после прекращения выплаты денежной компенсации на питание.
Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением. При этом я
понимаю, что отзыв согласия на обработку персональных данных повлечет за
собой прекращение предоставления мне денежной компенсации на питание.

___________________ / __________________ "________" _____________ 20____ г.
(подпись заявителя)   (фамилия)               (дата)

"_____" ____________ 201____ года             __________________________
                                                   (подпись специалиста)

                           Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. _________________________________________