В отдел по охране прав несовершеннолетних,
недееспособных и патронажу города Калуги
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________,
проживающего по адресу: __________________
_________________________________________,
паспорт: _________________________________
__________________________________________
Согласие
на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне муниципальной
услуги даю свое согласие на автоматизированную и без использования средств
автоматизации обработку отделом по охране прав несовершеннолетних,
недееспособных и патронажу города Калуги следующих моих персональных
данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, номер
паспорта и дата его выдачи (иные персональные данные), и осуществление
отделом по охране прав несовершеннолетних, недееспособных и патронажу
города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения
(обновление, изменение), использования, обезличивания, блокирования,
уничтожения моих персональных данных для подготовки разрешения на
вступление в брак.
Согласие на обработку моих персональных данных действует пожизненно
(или иной срок) ________________.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано письменным заявлением, поданным в отдел по охране прав
несовершеннолетних, недееспособных и патронажу города Калуги.
____________________/_______________ "__" ___________ 20__ г.