Приложение 1
к Положению
о порядке выплаты пособий родителям, имеющим детей
в возрасте от 3 до 5 лет, не посещающих муниципальные
образовательные учреждения, реализующие общеобразовательную
программу дошкольного образования
Начальнику управления образования города
Калуги _________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________
(адрес регистрации (полностью), телефон)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
паспорт ________________________________
выдан __________________________________
дата выдачи ____________________________
заявление
Прошу производить выплату пособия в размере ________________________ на
ребенка ______________________________ "_____" ______________ года рождения
(Ф.И.О. ребенка)
в связи с тем, что он не посещает муниципальное дошкольное образовательное
учреждение.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты
пособия, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
Даю согласие на обработку управлением образования города Калуги
следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес
регистрации, серия, номер, дата и место выдачи паспорта, сведения об
индивидуальном лицевом счете; и персональных данных моего ребенка: фамилия,
имя, отчество, дата рождения, номер свидетельства о рождении, адрес
регистрации.
Даю согласие на осуществление управлением образования города Калуги
сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления,
изменения, использования, распространения (в том числе передачи) моих
персональных данных и данных моего (их) ребенка (детей) в целях выплаты
пособия.
Согласие на обработку моих персональных данных действует до
прекращения выплаты пособия, а в части хранения персональных данных
действует в течение 5 лет после прекращения выплаты пособия.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной
отозвано на основании письменного заявления, поданного в управление
образования города Калуги.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
__________________ _________________/_____________________/
(дата) (расшифровка) (подпись)