Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления управлением социальной
защиты города Калуги муниципальной
услуги по выдаче справок студентам
для получения государственной
социальной стипендии
____________________________________ отдел
комитета по социальной работе с населением
управления социальной защиты города Калуги
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
паспорт (серия и номер) ______________, выданный "___" __________ 200_ года
кем ______________________________________________________________________,
проживающая(-ий) __________________________________________________________
прошу выдать мне справку для получения государственной социальной
стипендии.
Моя семья состоит из:
Фамилия, имя, | Степень | Дата | Место проживания | Занятость (работает, |
Мною были представлены сведения о доходах всех членов моей семьи за
период (3 месяца) с "___" ___________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.
Сведения | Член семьи | Член семьи | Член семьи | Место |
Дата __________________ Подпись заявителя _____________
Дата __________________ Подпись специалиста ___________
С порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего
право на выдачу справки на получение государственной социальной стипендии
студентам, ознакомлен(а), правильность сообщаемых сведений подтверждаю,
других доходов нет.
___________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)