Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты
города Калуги услуги по переданному государственному
полномочию по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты отдельным категориям граждан
В __________________________________ отдел
комитета по социальной работе с населением
управления социальной защиты города Калуги
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
от ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________________________________________________
ПАСПОРТ | Дата рождения | |
Серия, номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть)
как ветерану труда
как труженику тыла
как реабилитированному лицу
как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий.
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
- отделение федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(номер отделения федеральной почтовой связи)
- кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
дата | Подпись заявителя | ||
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы гр. ______________________________________
Регистрационный номер | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |