Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты
города Калуги муниципальной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия при рождении ребенка
В __________________________________ отдел
комитета по социальной работе с населением
управления социальной защиты города Калуги
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(-ий) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
ПАСПОРТ | Дата рождения | |
Серия, номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в
связи с рождением ребенка (детей)
N | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц и год рождения |
1 | ||
2 | ||
3 |
Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка (детей)
представляю следующие документы:
N | Наименование документа |
1 | |
2 | |
3 |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при
рождении ребенка (детей) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации
или номер отделения федеральной почтовой связи)
_______________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)