Об утверждении административного регламента предоставления управлением социальной защиты города Калуги услуги по переданному государственному полномочию по назначению и выплате денежной компенсации на питание ... (с изменениями на 13 апреля 2010 года)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты
города Калуги услуги по переданному государственному
полномочию по назначению и выплате денежной компенсации
на питание женщинам, состоящим на учете в медицинских
учреждениях в связи с беременностью, и детям первого года
жизни, находящимся на грудном вскармливании

                                 В __________________________________ отдел
                                 комитета по социальной работе с населением
                                 управления социальной защиты города Калуги


                                 Заявление
               о назначении денежной компенсации на питание

    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,

    прошу назначить денежную компенсацию на питание в соответствии с
Законом Калужской области от 06.05.2005 N 69-ОЗ "Об обеспечении полноценным
питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до
трех лет и установлении размера денежной компенсации на питание":
    - как состоящей на учете в медицинских учреждениях в связи с
беременностью;
    - детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании
__________________________________________________________________________.
                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

    Для назначения денежной компенсации на питание представляю следующие
документы:

    Денежную компенсацию на питание прошу перечислять
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации
              или номер отделения федеральной почтовой связи)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих утрату права на получение денежной компенсации на питание: о
прекращении грудного вскармливания ребенка, о смене места жительства в
связи с переездом за пределы муниципального образования и других
обстоятельствах.

______________________ _____________________
      (дата)            (подпись заявителя)

_____________________  _____________________
    (дата)             (подпись специалиста)