Приложение 2
к административному Регламенту
Городскому Голове города Калуги
_______________________________
_______________________________
от ____________________________
_______________________________
дата рождения: ________________
паспорт: ______________________
выдан: ________________________
адрес: ________________________
_______________________________
_______________________________
телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня помощником над ___________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в патронаже)
Наличие близких родственников у гражданина, нуждающегося в патронаже:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже __________.
2. Ранее не был(а) судим(а) за преступления против личности и подобные
преступления, к уголовной ответственности не привлекался(лась).
3. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.
4. Имею постоянный источник дохода.
Место работы: _________________________________________________________
5. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Приложение: 1. Копия паспорта.
2. Справка о составе семьи.
_______ __________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)