Приложение 1
к административному Регламенту
Городскому Голове города Калуги
_______________________________
_______________________________
от ____________________________
_______________________________
дата рождения: ________________
паспорт: ______________________
выдан: ________________________
адрес: ________________________
_______________________________
_______________________________
телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспортные данные кандидата в помощники: серия, номер, кем и когда выдан)
в связи с _____________________________________________________________
(указать причины установления патронажа и назначения помощника)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:
1. Отношения родства с кандидатом в помощники _________________________
2. Между мной и кандидатом в помощники отсутствуют неприязненные
отношения.
3. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Приложение: 1. Копия паспорта.
2. Справка о составе семьи.
3. Медицинское заключение.
4. Справка МСЭ.
________ ___________ ______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)