Об утверждении административного регламента исполнения государственного полномочия по установлению патронажа в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои ...

Приложение 3
к административному Регламенту

                             АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
                МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГРАЖДАНИНА,
                   НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПАТРОНАЖА

г. Калуга "______" _____________ 20___ г.
    Ф.И.О. ________________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________
    Фактически проживает: _________________________________________________
    Состояние здоровья: ___________________________________________________
    Физическое состояние __________________________________________________
    Инвалидность __________________________________________________________
    Источник дохода _______________________________________________________
    Состав семьи, проживающей совместно:

    Характеристика жилого помещения (количество комнат, вид собственности,
Ф.И.О. собственника либо ответственного квартиросъемщика, санитарное
состояние, жилищные условия) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кто из членов семьи (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их
возраст ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кто из родственников посещает гражданина(ку) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Отношения с родственниками ____________________________________________
    Кому доверено право на получение денежных средств (Ф.И.О., адрес,
телефон) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Обследование провели:
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)