Об утверждении административного регламента исполнения государственного полномочия по установлению патронажа в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои ...

Приложение 4
к административному Регламенту

                             АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

г. Калуга "___" ___________ 20__ г.

    Ф.И.О. специалистов, проводивших обследование:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Составили настоящий акт о выполнении помощником возложенных на него
обязанностей по осуществлению ухода за подопечным.
    Помощник ______________________________________________________________
    Дата рождения ___________________________, телефон ____________________
    Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________
    Фактически проживает __________________________________________________
    Подопечный ____________________________________________________________
    Дата рождения ______________________________, телефон _________________
    Зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________
    Фактически проживает: _________________________________________________
    Дата проведения проверки: _____________________________________________
    В ходе проверки выявлено: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Обследование провели:
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)

    Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Начальник управления социальной защиты города Калуги ______________________

М.П.