Приложение 2
к Постановлению Городского Головы
городского округа "Город Калуга"
от 12 октября 2007 года N 189-П
(приложение в редакции Постановления Городской Управы г.Калуги от 7 августа 2012 года N 292-П)
Начальнику управления образования
города Калуги
_________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
(адрес фактического проживания
(полностью), телефон)
________________________________,
заявление
Прошу зарегистрировать в едином реестре будущих воспитанников
муниципальных образовательных учреждений города Калуги моего ребенка (моих
детей)
__________________________________ " " _________ 20__ года рождения,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
__________________________________ " " _________ 20__ года рождения.
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Образовательное учреждение по микрорайону проживания ребенка (детей)
N ____________, два других возможных учреждения N ______, N _______.
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________
Желаемая дата поступления в дошкольное учреждение _______________________.
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________,
фамилия, имя, отчество
паспорт N ____________________, выданный "____" ______________ 20____ года,
_________________________________________________________________________,
орган, выдавший документ
адрес регистрации _______________________________________________________,
даю согласие на обработку управлением образования города Калуги моих
персональных данных и персональных данных моего(их) ребенка (детей),
указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств. Даю согласие на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и
передачу, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих
персональных данных и данных моего(их) ребенка (детей). Согласие на
обработку моих персональных данных и данных моего ребенка (детей) действует
на период с момента подачи заявления на внесение ребенка в единый реестр
будущих воспитанников до предоставления ему (им) места в муниципальном
дошкольном образовательном учреждении. Данное согласие может быть мною
отозвано письменным заявлением, поданным в управление образования города
Калуги.
Дата Подпись