Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления гражданам
адресных субсидий по оплате жилья
и коммунальных услуг
ПРИМЕРНАЯ СПРАВКА С МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА СЕМЬИ
Название организации, заполнившей справку ___________________
__________________________________________________________________
ЖРЭУ, ведомство, администрация округа и т.д.
Адрес, телефон организации __________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя - получателя субсидии ______________________
__________________________________________________________________
Адрес, телефон заявителя ____________________________________
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
(включая заявителя и всех лиц,
зарегистрированных по данному адресу)
----T--------------------T--------T-----------T--------------T----------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Дата ¦ Отношение ¦ Документ, ¦ Право на ¦
¦п/п¦отчество члена семьи¦рождения¦к заявителю¦удостоверяющий¦ льготы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность, его ¦ (к какой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ серия, N ¦ категории¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (заполняет ¦относится)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заявитель) ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+--------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+--------+-----------+--------------+-----------
_________________________________ _____________ _________
Ф.И.О. официального представителя Должность Подпись
предприятия (организации)
____________________
Дата выдачи справки
М.П.
Сведения о жилом помещении
N лицевого счета ____________ (__________) __________________
(УЖКХ) (газ) (электроэнергия)
Общая площадь жилья __________________________________ кв. м.
Жилая площадь (для общежития) ________________________ кв. м.
Ставка оплаты за содержание и текущий ремонт жилищного фонда
1 кв. м. ____________________________________________________ руб.
Ставка оплаты за капитальный ремонт жилищного фонда 1 кв. м.
_____________________________________________________________ руб.
Ставка оплаты за наем жилья 1 кв. м. ___________________ руб.
Сведения о совокупном доходе семьи
(заполняет отдел социальной защиты)
---------------T------------------¬
¦ Месяц, год ¦ Сумма совокупного¦
¦ ¦дохода семьи, руб.¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------+-------------------
__________________________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника ОСЗ Подпись
М.П.
Ставки оплаты коммунальных услуг, руб.
------------------T--------T-------T-----T-------T------T-------T--------------T--------------¬
¦Отопление, кв. м.¦Холодная¦Горячая¦ ТБО ¦Мусоро-¦ Лифт ¦Антенна¦Электроэнергия¦ Газ ¦
+-----------T-----+ вода ¦ вода ¦ ¦провод ¦ ¦ +------T-------+------T-------+
¦центральное¦ АГВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без ЭП¦ с ЭП ¦ ГП ¦ГП с ВК¦
+-----------+-----+--------+-------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+--------+-------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+--------
__________________________________________________________________
Ф.И.О. исполнителя Подпись
__________________________________________________________________
Ф.И.О. исполнителя Подпись