Приложение N 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 28 апреля 2012 г. N 477
Направление
в сурдологический кабинет
в ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница"
Наименование учреждения: ______________________________________________
Данные ребенка:
Фамилия: _________________ Имя: _______________ Отчество: _____________
Дата рождения: ______________________________
Адрес:
Калужская область Район _______________________________________________
Населенный пункт ______________________________________________________
улица __________ дом ________ кв. ________
Дата и место обследования: _____________________________________________
Результат обследования:
отоакустическая эмиссия не зарегистрирована ______________________
отоакустическая эмиссия зарегистрирована _________________________
Обследование не проводилось (указать причины) _________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
факторы риска отсутствуют;
отягощенная наследственность;
наследственная синдромальная патология;
инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности;
токсикозы беременности;
тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода;
асфиксия новорожденного;
глубокая степень недоношенности;
переношенность;
очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении;
врожденная патология челюстно-лицевого скелета;
внутричерепная родовая травма;
тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС;
тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС;
гемолитическая болезнь новорожденного;
стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия;
использование для лечения ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом.
ПЕЧАТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ