Недействующий

Об организации и проведении конкурса среди клубов по работе с молодежью по месту жительства, находящихся в ведении органов местного самоуправления, на территории Калужской области

Заявка
на участие в конкурсе среди клубов по работе с молодежью
по месту жительства, находящихся в ведении органов местного
самоуправления, на территории Калужской области

                             Общие сведения                              

 1

Муниципальное образование                          

 2

Название клуба                                     

 3

Адрес клуба                                        

 4

Используемое помещение (кв. м)                     

 5

Руководитель клуба                                 

 6

Штатная численность сотрудников клуба              

 7

Процент сотрудников клуба с высшим образованием    

 8

Дата создания клуба                                

 9

Численность молодежи, охваченной деятельностью     
клуба                                              

10

Материально-техническая база клуба                 

11

Количество мероприятий, организованных для молодежи
за прошедший год (с привлечением не менее 100      
человек одновременно)                              

12

Информирование граждан о деятельности клуба        
(способы, периодичность)                           

13

Основные достижения участников клуба за прошедший и
текущий годы                                       

14

Контактная информация                              

                   Информация о руководителе клуба <*>

 1

Ф.И.О.                                             

 2

Дата рождения                                      

 3

Образование                                        

 4

Место работы                                       

 5

Достижения в науке, спорте, искусстве, награды     

 6

Опыт работы с молодежью                            

 7

Домашний адрес, телефон, эл. почта                 

                        Программа развития клуба                         

 1

Направления деятельности клуба                     

 2

Проблемы, стоящие перед клубом, способы и          
предложения по их решению                          

 3

Новые направления в деятельности клуба (название,  
содержание)                                        

 4

Планируемое количество вовлеченной молодежи в      
работу клуба в следующем году                      

 5

Инновационные разработки, используемые в клубе     

___________________

<*> Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю свое согласие на обработку в министерстве спорта, туризма и молодежной политики Калужской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Руководитель подпись                         (расшифровка)

                             М.П.

дата