О награде Калужской области "Почетный знак Евдокии Стрешневой"

Приложение N 3
к Закону Калужской области
от 29 июня 2012 г. N 302-ОЗ

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                гражданина для представления к награждению
                почетным знаком Евдокии Стрешневой в целях
                     поощрения за успехи в воспитании
                            и просвещении детей

                          Сведения о матери, отце
                  (усыновительнице, усыновителе, опекуне,
                      попечителе, приемном родителе)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                             (точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
                организационно-правовой формы и должности)
3. Дата 4. Место
рождения ___________________ рождения ___________________________________
         (число, месяц, год) (субъект Российской Федерации,
                                             муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
                   (наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Какими государственными, региональными, наградами награжден(а) и даты
награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата (срок) регистрации гражданина на территории Калужской области _____
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Свидетельство о заключении брака
N __________ от "___" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                               (кем выдано)
10. Сведения о детях лица, представленного к награждению почетным знаком:

Сведения в пп. 1-9 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой
книжки, дипломов о получении образования, иных актов гражданского
состояния.

_______________________________      _______________________________________
    (должность руководителя)                      (подпись)

    М.П.



                         НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА
                 ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ
                ЗНАКОМ ЕВДОКИИ СТРЕШНЕВОЙ В ЦЕЛЯХ ПООЩРЕНИЯ
                    ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ
                               ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                                       (наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________
                                                 (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                             (страна, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
               округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
            (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                              год окончания)
7. Какими государственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
10. Трудовая деятельность:

     
Сведения в пп. 1-10 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования, иных актов гражданского
состояния.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________

____________________________           _________________________
 (должность руководителя)                     (подпись)

     М.П.