Приложение
к Порядку
осуществления ежемесячной социальной выплаты выдающимся
тренерам, вышедшим на пенсию, проживающим и работавшим
или работающим на территории Калужской области,
имеющим звание "Заслуженный тренер СССР",
"Заслуженный тренер РСФСР", "Заслуженный тренер России"
Министру спорта, туризма и молодежной политики
Калужской области
О.А.Копышенковой
от __________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________________
номер телефона ______________________________,
паспорт _______________, дата выдачи ________,
кем выдан ____________________________________
______________________________________________
ИНН
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии с
постановлением Губернатора Калужской области от 26.08.2010 N 284 "О
ежемесячной социальной выплате выдающимся тренерам, вышедшим на пенсию,
проживающим и работавшим или работающим на территории Калужской области" в
размере 10000 (десять тысяч) рублей.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
- паспорт;
- пенсионное удостоверение;
- удостоверение "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР",
"Заслуженный тренер России";
- трудовую книжку (для неработающего выдающегося тренера) / копию
трудовой книжки, надлежаще заверенную работодателем (для работающего
выдающегося тренера).
Ежемесячную социальную выплату прошу осуществлять на счет
N ________________, открытый в ______________________________________.
(указать номер счета и наименование банка)
В случае моего выезда на постоянное место жительства за пределы
Калужской области обязуюсь в десятидневный срок сообщить в министерство
спорта, туризма и молодежной политики Калужской области.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
С порядком осуществления ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а).
"____" _____________ 20__ года _____________
(подпись)
Документы приняты "____" _______ 20__ года ___________________________
(подпись лица, принявшего
документы)