Недействующий

Об утверждении Порядка осуществления ежемесячной социальной выплаты выдающимся тренерам, вышедшим на пенсию, проживающим и работавшим или работающим на территории Калужской области, имеющим звание "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР", ...

Приложение
к Порядку
осуществления ежемесячной социальной выплаты выдающимся
тренерам, вышедшим на пенсию, проживающим и работавшим
или работающим на территории Калужской области,
имеющим звание "Заслуженный тренер СССР",
"Заслуженный тренер РСФСР", "Заслуженный тренер России"


                             Министру спорта, туризма и молодежной политики
                             Калужской области
                             О.А.Копышенковой
                             от __________________________________________,
                             проживающего(ей) по адресу:
                             ______________________________________________
                             номер телефона ______________________________,
                             паспорт _______________, дата выдачи ________,
                             кем выдан ____________________________________
                             ______________________________________________
                                                            ИНН

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии с
постановлением Губернатора Калужской области от 26.08.2010 N 284 "О
ежемесячной социальной выплате выдающимся тренерам, вышедшим на пенсию,
проживающим и работавшим или работающим на территории Калужской области" в
размере 10000 (десять тысяч) рублей.
    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
    - паспорт;
    - пенсионное удостоверение;
    - удостоверение "Заслуженный тренер СССР", "Заслуженный тренер РСФСР",
"Заслуженный тренер России";
    - трудовую книжку (для неработающего выдающегося тренера) / копию
трудовой книжки, надлежаще заверенную работодателем (для работающего
выдающегося тренера).
    Ежемесячную социальную выплату прошу осуществлять на счет
N ________________, открытый в ______________________________________.
              (указать номер счета и наименование банка)
    В случае моего выезда на постоянное место жительства за пределы
Калужской области обязуюсь в десятидневный срок сообщить в министерство
спорта, туризма и молодежной политики Калужской области.
    Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
    Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
    С порядком осуществления ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а).

"____" _____________ 20__ года                               _____________
                                                                 (подпись)
    Документы приняты "____" _______ 20__ года ___________________________
                                                 (подпись лица, принявшего
                                                          документы)