___________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя государственного органа)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________
(должность заявителя)
Домашний адрес: ___________________________
Телефон: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне
ежемесячную социальную выплату) в соответствии с Законом Калужской области
"О дополнительных социальных гарантиях лицам, замещающим (замещавшим)
государственные должности Калужской области, должности государственной
гражданской службы Калужской области, а также детям умерших лиц, замещавших
указанные должности"
за _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего лица)
замещавшего государственную должность Калужской области (должность
государственной гражданской службы Калужской области)
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
в _________________________________________________________________________
(наименование государственного органа)
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):
копию свидетельства о рождении ребенка;
копию документа, удостоверяющего личность ребенка (для детей,
достигших возраста 14 лет);
копию свидетельства о смерти лица, замещавшего государственную