О выборах в органы местного самоуправления на территории Калужской области (с изменениями на 5 января 2009 года) (утратил силу с 31.12.2009 на основании Закона Калужской области от 25 июня 2009 года N 556-ОЗ)

Недействующий

Фамилия, имя,
отчество

Данные об избирателе

Дата
проставления
подписи

Год рождения
(в возрасте
18 лет -
дополнительно
число и месяц
рождения)

Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте
гражданина
или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина

Серия и номер
паспорта
гражданина или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина <*>

Приложение N 6
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 года N 208-ОЗ
(в редакции Закона Калужской области от 7 ноября 2006 года N 253-ОЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на
должность ________________________________________________________
                 (наименование выборного должностного лица
__________________________________________________________________
                     местного самоуправления)
муниципального образования _______________________________________
                                      (наименование
__________________________________________________________________
             муниципального образования)
__________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения,
__________________________________________________________________
     основное место работы или службы, должность кандидата)
__________________________________________________________________
             (сведения о судимости, если имеются)
__________________________________________________________________

__________________________

<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.

     Я, нижеподписавшийся ________________________________________
_________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и
__________________________________________________________________
               должность лица, собиравшего подписи)
заверяю _________________________________________________________,
                   (наименование избирательной комиссии)
что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее внесения
выполнены внесенным в данный подписной лист избирателем
собственноручно.
__________________________________________________________________
                   (Подпись и дата проставления)
     Правильность подписного листа удостоверяю.
     Кандидат в депутаты представительного органа муниципального
образования
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись, дата)