Приложение N 5
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 года N 208-ОЗ
(в редакции Закона Калужской области от 7 ноября 2006 года N 253-ОЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на
должность ________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица
__________________________________________________________________
местного самоуправления)
муниципального образования _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения,
__________________________________________________________________
основное место работы или службы, должность кандидата)
__________________________________________________________________
(сведения о судимости, если имеются)
__________________________________________________________________
от избирательного объединения ____________________________________
(наименование
__________________________________________________________________
избирательного объединения)
N | Фамилия, имя, | Данные об избирателе | Дата | Подпись | ||
Год рождения | Адрес места | Серия и номер | ||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
___________________________
<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.
Я, нижеподписавшийся ________________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и
__________________________________________________________________
должность лица, собиравшего подписи)
заверяю _________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии)
что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее внесения
выполнены внесенным в данный подписной лист избирателем
собственноручно.
__________________________________________________________________
(подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Кандидат в депутаты представительного органа муниципального
образования
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)