Приложение N 1
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 года N 208-ОЗ
В избирательную комиссию муниципального
образования ___________________________
_______________ (окружную избирательную
комиссию N ______)
гражданина ___________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _______________
______________________________________,
работающего____________________________
______________________________________,
(место работы, должность, род занятий)
паспорт: серия ___________ N _________,
выданный ______________________________
"___" ___________ ___ г.
тел. раб. ____________________________,
тел. дом. _______________.
Я, _______________________________________________, уведомляю
(Ф.И.О)
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
__________________________________________________________________
о своем самовыдвижении кандидатом на должность ___________________
__________________________________________________________________
(наименование должности выборного должностного лица
местного самоуправления)
(кандидатом в депутаты ___________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по избирательному округу N _____________________________________).
"____" _______________ ____ г.
___________________________
(подпись)