В ___________________ (наименование организации)
от ____________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________________
________________________________________________
Паспортные данные:
Серия ___________ N ____________________________
Кем выдан: _____________________________________
Дата выдачи: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу не включать меня в число участников общей собственности
приватизируемого жилого помещения по адресу: ______________________________
__________________________________________________________________________.
Последствия отказа от приватизации жилого помещения мне разъяснены и
понятны.
Материальных претензий и неисполненных обязательств к участвующим в
приватизации жилой площади не имею.
На приватизацию без моего участия согласен(на).
Дата _____________ Подпись __________________
Дата, подпись, Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление ________________
___________________________________________________________________________