О референдумах в Калужской области (с изменениями на 27 июня 2005 года) (утратил силу с 25 марта 2007 года на основании Закона Калужской области от 6 марта 2007 года N 293-ОЗ)

Приложение 2
к Закону Калужской области
"О референдумах в Калужской области"

(наименование муниципального образования на территории Калужской области, наименование населенного пункта,

 входящего в состав муниципального образования,

где собираются подписи граждан в поддержку инициативы проведения местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<*> Для граждан в возрасте 18 лет указываются также день и месяц рождения.

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, (с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

 члена инициативной группы по проведению местного референдума, собиравшего подписи)

_______________________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

__________________________

                                                                                                           (подпись и дата)