Приложение № 6
к Закону Калужской области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного Собрания
Калужской области"
от ____________________ № ________
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение следующего списка кандидатов в депутаты
Законодательного Собрания Калужской области от избирательного
объединения (избирательного блока) _______________________________________ :
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
1. _________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
(указать фамилии, имена, отчества, адрес места жительства, год рождения, основное место работы или
службы, должности первых трех кандидатов, возглавляющих список, и сведения о них в соответствии
с Федеральным законом).
Данные об избирателе | ||||||
№ | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер *) | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Я, нижеподписавшийся:
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения, серия, номер паспорта или
________________________________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
заверяю Избирательную комиссию Калужской области, что все собранные на этом
подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в данный подписной лист
избирателями собственноручно ____________________________________________________________
(подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О., подпись, дата)
*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться