Приложение № 5
к Закону Калужской области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного Собрания
Калужской области"
от ______________________ № ________
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания
Калужской области по одномандатному избирательному округу № ________
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения, основное место работы или службы, должность кандидата)
________________________________________________________________________________________
и иные сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)
от избирательного объединения, избирательного блока ________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
Данные об избирателе | ||||||
№ | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,) (серия и № паспорта или
________________________________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, место работы и должность лица, собиравшего подписи)
заверяю ____________________________________________________, что все собранные на этом
(наименование избирательной комиссии)
подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в данный подписной лист избирателями собственноручно.
________________________________________________________________________________________
(Подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Кандидат в депутаты Законодательного Собрания
___________________________________________________