О внесении изменений и дополнений в Закон Калужской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" (утратил силу с 26 июня 2006 года на основании Закона Калужской области от 8 июня 2006 года N 209-ОЗ)

Недействующий

Данные об избирателе

Фамилия, имя,
отчество

Год рождения
(в возрасте
18 лет на день
голосования -
дополнительно
число и месяц
рождения)

Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте
гражданина или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина

Серия и номер
паспорта
гражданина или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина *)

Дата
проставления
подписи

Приложение № 4
к Закону Калужской области
"О внесении изменений и дополнений
в Закон Калужской области
"О выборах депутатов Законодательного Собрания
Калужской области"
от _____________________ № ________

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания Калужской области по одномандатному избирательному округу № ____

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения, основное место работы или службы, должность кандидата и

________________________________________________________________________________________

иные сведения о кандидате в соответствии с Федеральным законом)

________________________________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,) (серия и № паспорта или

_______________________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ____________________________________________________, что все собранные на этом

(наименование избирательной комиссии)

подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными в данный подписной лист избирателями собственноручно.

_______________________________________________________________

(Подпись и дата проставления)

Правильность подписного листа удостоверяю.

Кандидат в депутаты Законодательного Собрания

___________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ....." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.