Удостоверение к медали Калужской области "За особые заслуги перед Калужской областью" представляет собой разворот размером 105 x 140 мм.
Внешняя сторона удостоверения представляет собой обложку бежевого цвета. На правой половине внешней стороны удостоверения на расстоянии 18 мм от верхнего края по центру изображен герб Калужской области размером 28 x 24 мм. Ниже, на расстоянии 6 мм от изображения герба, в 5 строк, с интервалом между строками 2 мм, располагается надпись "Удостоверение к награде Калужской области", выполненная шрифтом "Таймс" высотой 4,5 мм. Изображение герба выполнено в цвете, надпись - красного цвета.
На левой половине внутренней стороны удостоверения на расстоянии 27 мм от верхнего края по центру типографическим способом черно-белой печатью выполнено изображение медали "За особые заслуги перед Калужской областью" высотой 50 мм.
На правой половине внутренней стороны удостоверения помещены надписи: "Награжден(а)", три горизонтальные линии для написания фамилии, имени и отчества награжденного; ниже в три строки слова "медалью "За особые заслуги перед Калужской областью". Все надписи выполнены шрифтом "Таймс" высотой 3 мм.
Ниже текста слева в 2 строки располагаются слова "Губернатор Калужской области", выполненные шрифтом "Таймс" высотой 2 мм.
В нижнем правом углу в 3 строки размещены слова "Постановление Губернатора Калужской области от ____________ 200 __ г. N ____", выполненные шрифтом "Таймс" высотой 2,5 мм.
На расстоянии 25 мм от нижнего края удостоверения по центру располагаются буквы "М.П.".