Действующий

О медали Калужской области "За особые заслуги перед Калужской областью" (с изменениями на 20 февраля 2020 года)



НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА


1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                                     (наименование организации)

___________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

                            (специальность по образованию,

___________________________________________________________________________

              наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________________________________________________

11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода


Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.


12.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

___________________________________________________________________________


____________________________                      _________________________

  (должность руководителя)                               (подпись)


М.П.