1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________
____________________________ _________________________
(должность руководителя) (подпись)
М.П.