О выборах в органы местного самоуправления на территории Калужской области (с изменениями на 4 октября 2004 года) (утратил силу на основании Закона Калужской области от 6 июня 2006 года N 208-ОЗ)

Приложение N 1
к Закону
Калужской области
от 23.12.2003 г. N 285-ОЗ

 

                              В избирательную комиссию муниципального
                              образования ___________________________
                              _______________ (окружную избирательную
                              комиссию N ______)
                              гражданина ___________________________,
                                                   (Ф.И.О.)
                              проживающего по адресу: _______________
                              ______________________________________,
                              работающего____________________________
                              ______________________________________,
                              (место работы, должность, род занятий)
                              паспорт: серия ___________ N _________,
                              выданный ______________________________
                              "___" ___________ ___ г.
                              тел. раб. ____________________________,
                              тел. дом. _______________.


        Я, _______________________________________________, уведомляю
                                (Ф.И.О)
   __________________________________________________________________
                        (наименование комиссии)
   __________________________________________________________________
   о своем самовыдвижении кандидатом на должность ___________________
   __________________________________________________________________
          (наименование должности выборного должностного лица
                        местного самоуправления)
   (кандидатом в депутаты ___________________________________________
   __________________________________________________________________
    (наименование представительного органа местного самоуправления)
   по избирательному округу N _____________________________________).


   "____" _______________ ____ г.

                                          ___________________________
                                                   (подпись)