Действующий

О почетных званиях Калужской области (с изменениями на 23 марта 2021 года)



Приложение N 22
к Закону Калужской области
от 20 октября 2003 г. N 252-ОЗ



НАГРАДНОЙ ЛИСТ


                                           ________________________________

                                           (город, район, населенный пункт)


                                           ________________________________

                                            (наименование почетного звания

                                                  Калужской области)


1. Фамилия, _______________________________________________________________

имя, отчество


2. Место работы, должность ________________________________________________

                                     (наименование организации)


3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________

                                              (число, месяц, год)


5. Место рождения _________________________________________________________

                  (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                      село, деревня)


6. Образование ____________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                             заведения, год окончания)


7. Ученая степень, ученое звание ____________________________


8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________


9. Домашний адрес _________________________________________________________


10. Общий стаж работы ______________, стаж работы в отрасли ______________,

стаж работы в данном коллективе ____________.


11.   Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   учреждениях  высшего

профессионального  и послевузовского профессионального образования, военную

службу)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

Поступления

Ухода