О выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области (с изменениями на 27 мая 2005 года) (утратил силу с 26 июня 2006 года на основании Закона Калужской области от 8 июня 2006 года N 209-ОЗ)

Приложение № 4
 к Закону Калужской области
от 23 июня 2003 г. N 218-ОЗ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в

депутаты Законодательного Собрания Калужской области

по одномандатному избирательному округу № ____

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

год рождения, основное место работы или службы, должность кандидата и

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,)

(серия и № паспорта или

___________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ____________________________________________________, что все собранные на этом

              (наименование избирательной комиссии)

подписном листе подписи и даты их внесения выполнены внесенными

в данный подписной лист избирателями собственноручно.

_______________________________________________________________

Правильность подписного листа удостоверяю.

___________________________________________________