(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
(число, месяц, год рождения владельца сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
5. Сертификат выдан
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий
(указать вид расходов)
в размере | руб. | коп. |