(в редакции постановления Губернатора Владимирской области от 01.02.2012 N 88)
В _____________________________
(наименование государственного
учреждения здравоохранения)
Заявление о назначении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) _________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате за содержание и
ремонт жилья, услуг теплоснабжения (отопления) и электроснабжения, на
основании документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________
(указать N счета, открытый в
финансово-кредитной организации РФ
или отделение федеральной почтовой
связи или место работы)
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
N | Наименование документов | Количество, штук |