Заявка
на реализацию проекта на основе соглашения
о государственно-частном партнерстве
1.Общие сведения об инициаторе проекта государственно-частного
партнерства (заявителе):
1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя: _______________________
1.2. Местонахождение заявителя: ________________________________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________
1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя органа исполнительной
власти/субъекта предпринимательской деятельности - заявителя:
_____________________________________________________________________
1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О.,
контактные данные (телефон, факс, e-mail)): _______________________________
2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства:
2.1. Наименование проекта: _____________________________________________
2.2. Цель проекта: _____________________________________________________
2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции и (или) эксплуатации в ходе реализации проекта (нужное подчеркнуть):
N п/п | Наименование объекта | Технические характеристики | Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на 1 января года подачи заявки | Источник финансирования | Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект соглашения, условиям и моменту возникновения такого права |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС): ____________________ тыс. руб., в том числе по источникам финансирования:
тыс. руб.
N п/п | Источники финансирования | В том числе по годам | |||
201_ г. | 201_ (+1) г. | 201_ (+n) г. | итого | ||
1 | Собственные средства | ||||
2 | Заемные средства | ||||
3 | Средства бюджета Владимирской области | ||||
4 | Иные источники (указать какие) | ||||
2.5. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, эксплуатации) объекта соглашения: _____________ мес.
2.6. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации по проекту: ____________________________________________________________
2.7. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех уровней после окончания создания (строительства, реконструкции, эксплуатации) объекта(ов) в рамках проекта без учета налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):
тыс. руб.
N п/п | Вид налога | Сумма налога |
1 | Налог на прибыль (УСН, ЕНВД) | |
2 | Налог на имущество | |
3 | Налог на доходы физических лиц | |
4 | Единый социальный налог | |
5 | Земельный налог (арендная плата за землю) | |
6 | Другие (указать какие) |
2.8. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения) ________________ тыс. руб.
2.9. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта (месяцев): __________ /__________
2.10. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Владимирской области, определенным стратегией развития, целевыми программами и т.п.: ______________________________________________________________________