ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
(число, месяц, год)
4. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, телефон)
9. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, телефон)
10. Дата рождения
(число, месяц, год)
11. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)