__________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
просит согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
__________________________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика (если он отличается от фактического адреса):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о согласовании (об отказе в согласовании) задания и почтовой отправки):
__________________________________________________________________________________
Адрес:____________________________________________________________________________
Телефон:__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
Дата | Подпись |
Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Государственной инспекцией по охране объектов
культурного наследия администрации
Владимирской области государственной услуги