Об утверждении административного регламента предоставления департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной выплаты лицам, которым присвоено звание «Почетный граждан

Приложение N 1
к Регламенту

В департамент социальной защиты населения администрации области

от ____________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Дата рождения _________________________________________________________

проживающего по адресу: _______________________________________________

______________________________________________________________________

Паспорт N ____________________ выдан __________________________________

________________________________________дата выдачи ___________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Владимирской области от 21.01.97 N 4-ОЗ “О присвоении звания “Почетный гражданин Владимирской области”.

Звания “Почетный гражданин Владимирской области” удостоен (а) постановлением Законодательного Собрания Владимирской области от _________ N _____________.

Удостоверение “Почетный гражданин Владимирской области” N ________.

Специалист департамента социальной защиты населения администрации области

______________________ ___________________ __________________

Должность подпись расшифровка подписи

Дата ___________________