________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
просит провести государственную экспертизу
________________________________________________________________________________
(указать объект экспертизы)
________________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о проведении (об отказе в проведении) государственной экспертизы):
________________________________________________________________________________
Адрес:
________________________________________________________________________________
Телефон:
________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются: геологический отчет на бумажном носителе - в 4 экз. и на электронном носителе - в 1 экз.
Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________
(подпись) Ф.И.О.
Настоящим заявлением дается согласие на обработку персональных данных, необходимых для рассмотрения представленных материалов
________________
(подпись) Ф.И.О.
Ф. И. О. исполнителя
Телефон:
Приложение N 2 к Регламенту