Прошу принять на _______________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в _______________________________________________________________________
(наименование или тип учреждения)
т.к. нуждаюсь___________________________________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната ознакомлен(а).
Извещен(а) о необходимости заключить договор о стационарном обслуживании не позднее 2х дней с момента прибытия в стационарное учреждение (отделение) социального обслуживания.
Дата заполнения ________________ Подпись _______________________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "__" _____________ ____ г. под N ________________
Специалист __________________________________________________________
Заключение руководителя______________________________________________
М.П. Подпись ________________________