Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________
_______________________ район ________________ город_____________________
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фтизиатр ________________________________________________________________
(штамп флюорографии, результаты 3-х кратного анализа мокроты для лиц на постельном режиме)
Хирург __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматовенеролог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кровь на RW _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Окулист _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стоматолог (зубной врач) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психиатр ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома - интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается почтой)
Результаты анализов(с указанием N и даты):
на кишечную группу _____________________________________________________,