Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области государственной услуги по направлению на стационарное социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов

Министерство труда и социальной
защиты Российской Федерации
Департамент социальной защиты населения
администрации Владимирской области

ИЗВЕЩЕНИЕ
выслать в управление
пенсионного фонда (города)
района

ПУТЕВКА N

города (района)

Направляется для помещения в

__________________________

Гр.

__________________________

Год/дата рождения ___

Место жительства:

Сведения о родственниках -

дата рождения ____________

Группа инвалидности _ до (срок) _ _ Категория

Место жительства _________

Размер пенсии

__________________________

Вид проживания:

Адрес интерната:

Вид пенсии _______________

Дата выдачи Срок прибытия (не позднее)



Зам. директора департамента:

Название и место
расположения
дома-интерната ___________

Нач. отдела

Путевка действительна при наличии
подписанного ДОГОВОРА о стационарном
обслуживании граждан пожилого возраста
и инвалидов, СПРАВКИ о получаемой пенсии
из Управления ПФ города (района),
выписанного (для постороннего проживания)
паспорта, справки лечебного учреждения
об отсутствии инфекционных заболеваний

Дата помещения ___________
__________________________
Директор