1. Прошу назначить единовременную денежную выплату на рождение
Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
Родившегося (-йся) (дата )________________свидетельство о рождении N __________ дата, и место выдачи свидетельства____________________________________________
проживает по адресу ________________________________________________________
очередность ребенка в семье _________________________________________________
2. Предыдущие дети:
Фамилия, имя, отчество предыдущих детей | Дата рождения | N , дата и место выдачи свидетельства о рождении |
3. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить:
- на лицевой счет N __________________________________________, открытый в филиале _________________________________________________________________
(наименование финансово-кредитного учреждения)
- почтовое отделение ______________________ ___________________________
Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________ | |||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам | Подпись специалиста | ||||
Расписка-уведомление | |||||
Заявление и документы гр. | |||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||
(линия отреза) | |||||
Заявление и документы гр. | |||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственными
казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми